ISOSORBIDE DINITRATO 10 mg • Comprimidos

composiciOn
Cada comprimido contiene:

Isosorbide dinitrato (25 %) 40,00 mg
Cellactose 80 152,00 mg
Almidón glicolato de sodio mg. 6,00 mg
Estearato de magnesio 2,00 mg

acciOn tERAPEUTICA
Nitrato orgánico con acción vasodilatadora en arterias y venas.

indicaciones
Está indicado en la prevención y tratamiento de la angina de pecho relacionada a una insuficiencia arterial coronaria. Debido a que el inicio de acción del Isosorbide (por vía sublingual) es más lento que la administración sublingual de nitroglicerina, no se lo considera una droga de primera elección en episodios agudos de angina de pecho.

ACCION FARMACOLOGICA
Su principal acción farmacológica es la relajación del músculo liso vascular y consecuentemente la dilatación periférica de arterias y especialmente de venas. La vasodilatación en venas disminuye el retorno venoso al corazón, por lo tanto se reduce la presión final diastólica en el ventrículo izquierdo y la presión en la inserción de los vasos pulmonares (pre-carga). La relajación arteriolar disminuye la resistencia periférica, la presión arterial sistólica y principalmente la presión arterial (post-carga). También se produce dilatación de las arterias coronarias.

FARMACOCINETICA
Una vez absorbido, el volumen de distribución del Isosorbide dinitrato es de 2 - 4 L/ Kg, y este volumen es eliminado a razón de 2 a 4 L/ minuto; por lo tanto, la vida media sérica sería cercana a la hora. El Isosorbide es sometido principalmente a una denitración a 2- mononitrato (15 - 25 %) y a 5 mononitrato (75 - 85 %). Ambos metabolitos poseen actividad biológica, especialmente el 5- mononitrato, cuya vida media total es cercana a las 5 horas, mientras que la vida media del 2- mononitrato es de aproximadamente 2 horas.
Aun no ha sido definida la dosificación para evitar la tolerancia a los nitratos orgánicos. Estudios realizados sobre la nitroglicerina (nitrato orgánico de vida media muy corta) han mostrado que son suficientes intervalos libres de droga entre 10 y 12 horas. Lo que hace suponer períodos más largos para el Isosorbide dinitrato cuya vida media es superior.
La biodisponibilidad del Isosorbide dinitrato luego de la administración sublingual es de 40 - 50 %. Se observó en estudios realizados que estos valores se incrementan con el uso crónico de la misma. Por esta vía se alcanzan concentraciones máximas séricas entre 10 y 15 minutos luego de la administración de la droga.
La absorción del Isosorbide dinitrato tras la administración oral es casi completa, pero su biodisponobilidad es variable entre 10 y 90 %. Sufre un exhaustivo metabolismo de primer paso. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas cerca de la hora luego de la ingestión de la misma. La biodisponibilidad promedio es del 25 %, siendo mayor cuando se administra en forma crónica. Su unión a proteínas plasmáticas es baja, cerca del 5 %. Se excreta por vía renal.

Posologia y administracion
Se ha observado que la mantención de niveles plasmáticos continuos de la droga resultan en una tolerancia refractaria. Cualquier dosificación debe proveer el intervalo libre de droga mínimo para minimizar la posibilidad de desarrollo de tolerancia. Aparentemente, serían necesario intervalos de al menos 14 horas.
Se ha observado además, que los efectos de la segunda dosis y las siguientes son menores y de duración más corta que la primera.
El uso sublingual de 2,5 - 5 mg de Isosorbide dinitrato se utiliza en los episodios de angina de pecho en aquellos pacientes que no hayan respondido a la administración sublingual de nitroglicerina.
Por vía oral existen regímenes de administración muy variables, indicando dosis orales máximas diarias entre 30 y 480 mg.
La dosis inicial usual es de 5 a 20 mg, 2 ó 3 veces al día. Como terapia de mantenimiento se propone 10 mg, 2 ó 3 veces al día. Algunos pacientes requieren de dosis mayores.
Vía parenteral: se recomienda dosis entre 2 y 7 mg/ hora, en caso de necesidad puede aumentarse la dosis hasta 10 mg/ hora.
La solución para infusión no ha sido diseñada para inyectarse directamente. Se aconseja diluir esta medicación en vehículos isotónicos (solución de cloruro de sodio, glucosa, Ringer, etc.) como mínimo en la proporción 1 : 1,5.
En caso de no utilizarse todo el contenido del frasco, debe desecharse el resto. Debe procederse en condiciones asépticas.

CONTRAINDICACIONES
Si bien son extremadamente raros los casos de hipersensibilidad a los nitratos orgánicos, está contraindicado en estos casos ya sea debido al principio activo o algún componente de la formulación.
Además, está contraindicado su uso durante un shock cardiogénico (con la excepción que se mantenga una adecuada presión diastólica), colapso vascular o hipotensión pronunciada (salvo administración simultánea de agentes inotrópicos positivos).

ADVERTENCIAS
No se ha establecido el valor de su uso en infarto agudo de miocardio o en insuficiencia coronaria congestiva. En caso de utilizarse en estas patologías se recomienda monitorear al paciente clínica y hemodinámicamente con el fin de disminuir la posibilidad de hipotensión y taquicardia.
Cuando se administre por vía parenteral debe evitarse el uso de equipos con partes de cloruro de polivinilo. Se recomienda sólo utilizar materiales de vidrio y/o polietileno.

PRECAUCIONES
Generales: puede producirse hipotensión grave, particularmente en posición vertical aun cuando se administre el Isosorbide dinitrato a bajas dosis. Esta medicación debe emplearse con cuidado en pacientes con hipovolemia o que por cualquier razón (por ej. uso de diuréticos) presenten estados de hipotensión. La hipotensión inducida por el Isosorbide dinitrato puede acompañarse por bradicardia paradojal y un incremento de la angina de pecho. La terapia con nitratos puede agravar el cuadro en caso de angina de pecho causada por una cardiomiopatía hipertrófica.
Se ha observado desarrollo de tolerancia en trabajadores industriales expuestos a dosis presumiblemente altas de nitratos orgánicos. Durante el período de abstención de nitratos estos individuos reportaron dolor de pecho, infarto agudo de miocardio y también muerte súbita lo que demuestra la existencia de una verdadera dependencia física. Debe suspenderse la administración de este medicamento en forma gradual. Utilizar con precaución evaluándose los riesgos y beneficios de su uso en las siguientes situaciones: anemia severa, hemorragia o traumatismo cerebral reciente (los nitratos pueden incrementar la presión del fluido cerebroespinal), glaucoma (los nitratos pueden aumentar la presión intraocular), insuficiencia hepática severa (aumento en el riesgo de metahemoglobinemia), hipertiroidismo, cardiomiopatías hipertróficas, hipotensión con baja presión sistólica, infarto reciente de miocardio, insuficiencia renal severa.
Interacciones medicamentosas: la acción vasodilatadora del Isosorbide dinitrato puede sinergizar la acción de otros agentes vasodilatadores (antihipertensivos, agentes hipotensores, analgésicos opioides, etc). Se encontró que el alcohol en particular exhibe efectos aditivos de este tipo. Se ha reportado hipotensión ortostática marcadamente sintomática con la administración conjunta de bloqueantes cálcicos y nitratos orgánicos, por lo que se requiere en estos casos realizar un reajuste en la dosis de ambas drogas.
El uso de nitratos concomitantemente con acetilcolina, histamina o norepinefrina disminuye la acción de estos últimos.
Las drogas simpaticomiméticas reducen la acción antianginosa de los nitratos cuando se los usa en forma simultánea pero pueden sinergizar el efecto hipotensor.
Carcinogénesis, mutagénesis y fertilidad: no se han realizado estudios en humanos. Los estudios realizados en animales no revelaron evidencias carcinogénicas, mutagénicas o impedimentos en la fertilidad con el uso de Isosorbide dinitrato.
Embarazo: no se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas. El Isosorbide dinitrato sólo ha de usarse en este período si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
Lactancia: se desconoce si el Isosorbide dinitrato es excretado en la leche materna en humanos. Si bien la administración durante este período no reveló inconvenientes, debe considerarse su uso en esta etapa.
Uso pediátrico: no ha sido establecido la seguridad y efectividad de su uso en esta población.
Uso en geriatría: si bien no se han realizado estudios sobre esta población, debe considerarse que los pacientes de edad avanzada son más sensibles a los efectos hipotensores de los nitratos. Además, éstos pueden presentar insuficiencia renal relacionada con la edad, los cuales requerirán de ciertas precauciones en cuanto al uso y dosificación de este medicamento.

reacciones ADVERSAS
Las reacciones adversas generalmente son dependientes de la dosis y casi todas se relacionan con la actividad vasodilatadora de la droga. La cefalea que puede ser severa y persistente es la reacción adversa más comúnmente informada, puede presentarse a cualquier dosis, especialmente a altas dosis. Además, se han reportado: vasodilatación cutánea con rubor, episodios transitorios de confusión, mareos y debilidad como también otros signos de isquemia cerebral asociados con la hipotensión postural. Es infrecuente el desarrollo de hipotensión, aunque en algunos pacientes es lo suficientemente severa como para tener que discontinuar el tratamiento.
Se han informado algunos casos poco comunes de síncope, angina en aumento y rebrotes hipertensivos. Casos extremadamente raros de metahemoglobinemia a dosis habituales en pacientes normales, también fueron reportados.

SOBREDOSIFICACION
La sobredosificación suele manifestarse como:
Efectos hemodinámicos: las manifestaciones se relacionan con la acción vasodilatadora del Isosorbide dinitrato: aumento de la presión intracraneana con cafaleas persistentes, confusión, fiebre moderada, vértigo, palpitaciones, trastornos en la visión, náuseas, vómitos (posiblemente con colitis y/o diarreas con sangre), síncope (especialmente en postura vertical), hiperapnea inicial y disnea seguida de respiración lenta y/o menor esfuerzo en la ventilación; diaforesis con la piel enrojecida o fría y húmeda; bloqueo cardíaco y bradicardia, parálisis, coma, convulsiones y muerte. Se desconoce que dosis de Isosorbide dinitrato es potencialmente letal en humanos. Tampoco se sabe que maniobras fisiológicas se pueden emplear con el fin de acelerar la eliminación de la droga o si existe algún antídoto específico de los efectos vasodilatadores. Se recomienda restituir el volumen central de fluidos. La elevación pasiva de las piernas y movimientos pasivos en las extremidades serían suficiente en la mayoría de los casos, pero algunos pacientes requerirán de la infusión intravenosa de fluidos salinos normales. No se recomienda el uso de epinefrina u otro vasoconstrictor arterial. En pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca congestiva la terapia de expansión del volumen central no está exenta de peligro. Es recomendable el monitoreo invasivo en estos pacientes.
Metahemoglobinemia: los iones nitratos liberados durante el metabolismo del Isosorbide dinitrato pueden oxidar la hemoglobina a metahemoglobina. Algunos pacientes han reportado casos significativos de metahemoglobinemia en asociación con sobredosis moderadas de nitratos orgánicos. Ninguno de estos pacientes se los consideraba inusualmente suceptibles. Debe sospecharse este diagnóstico en pacientes que exhiban signos de insuficiente distribución de oxígeno no obstante a una descarga cardíaca y una presión de oxígeno adecuada. Clásicamente la sangre metahemoglobinémica es descripta de color marrón chocolate que no cambia de color cuando se lo expone al aire. Cuando se diagnostica metahemoglobinemia, el tratamiento de elección es la administración intravenosa de azul de metileno entre 1 y 2 mg/ Kg.

informacion para el paciente
Siga estrictamente las indicaciones del médico. Muy frecuentemente se presentan cefaleas en el día que acompañan al tratamiento con Isosorbide dinitrato, este efecto adverso es un marcador de la actividad de esta medicación. No altere el esquema de dosis con el fin de evitar esta reacción adversa; en caso de no poder tolerarla, comuníquese con su médico. La aspirina y/o el paracetamol comúnmente alivian este efecto sin disminuir la acción antianginosa del Isosorbide dinitrato. El tratamiento con esta medicación puede asociarse con intervalos de confusión cuando se está de pie, especialmente después de incorporarse de una postura acostada o sentada. Este efecto es más frecuente en los pacientes que consumen alcohol.

PRESENTACION
Isosorbide Vannier 10:
envase conteniendo 30 y 1000 comprimidos; este último para uso hospitalario.

CONSERVACION
Conservar a temperatura ambiente entre 15º y 30º C.
MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.

directora tecnica
Nancy Ruiz - Farmacéutica.

elaborado por

Laboratorio VANNIER s.a.
Laboratorio de Especialidades Medicinales

planta industrial y administracion
Benito Quinquela Martín 2228 (C1296ADT) Buenos Aires
Telefax: (011) 4301-7868  4303-4365/4366/4114  
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