TRIMETROPINA 40 mg -SULFAMETOXAZOL 200 mg/5 ml • Suspensión oral

composiciOn
Cada 5 ml. de suspensión oral contiene:

Sulfametoxazol           200,000 mg
Trimetoprima               40,000 mg
Metilparabeno             12,500 mg
Propilparabeno            3,120 mg
Silicato de aluminio y magnesio      75,000 mg
Goma xántica             10,000 mg
Azúcar                       1256,250 mg
Solución de rojo punzó 4 R al 1%    2,500 ml
Esencia de cereza 0,005 ml
Sacarina sódica 50,000 mg
Agua deionizada c.s.p. 5,000 ml

acciOn tERAPEUTICA
Agente quimioterápico, bactericida, antiinfeccioso de amplio espectro.

indicaciones
Infecciones del tracto urinario
causadas por Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Morganella morganii, Proteus mirabilis  y Proteus vulgaris. Otitis media aguda en niños debido a cepas suceptibles de Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae cuando a juicio médico el Cotrimoxazol Vannier ofrezca alguna ventaja sobre el uso de otros agentes antimicrobianos. Hasta la fecha, son limitados los datos que avalen la seguridad de su uso en forma repetida en niños menores de 2 años. El Cotrimoxazol Vannier no está indicado como tratamiento profiláctico o prolongado en los casos de otitis media. Exacerbación aguda de bronquitis crónica en adultos debido a Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae cuando a juicio del médico Cotrimoxazol Vannier posea ventajas sobre otros antimicrobianos.
Shigellosis: para el tratamiento de la enteritis causada por cepas suceptibles de Shigella flexneri y Shigella sonnei cuando esté indicada una terapia antibacteriana. Neumonía - Pneumocystis Carinii: para el tratamiento de neumonía - Pneumocystis Carinii documentada. Como profilaxis en los casos de individuos inmunodeprimidos y aquéllos con mayor riesgo a desarrollar neumonía - Pneumocystis Carinii.
Diarrea del viajero en adultos: para el tratamiento de esta afección debido a cepas suceptibles de E. Coli enterotóxicas.

ACCION FARMACOLOGICA
a) Acción Farmacológica:
la actividad antimicrobiana de la combinación de Trimetoprima y Sulfametoxazol es resultante de sus acciones sobre dos pasos de la vía enzimática para la síntesis del ácido tetrahidrofólico. La sulfonamida inhibe la incorporación del PABA en el ácido fólico y la Trimetoprima previene la reducción del dihidrofolato a tetrahidrofolato. La última es la forma de folato esencial para las reacciones de transferencia de un carbono, por ejemplo, la síntesis de timidilato a partir de desoxiuridilato. Las células de los mamíferos utilizan folatos preformados de la dieta y no sintetizan el compuesto.
b) Farmacocinética: en la administración de Cotrimoxazol por vía oral, la Trimetoprima se absorbe con mayor rapidez que el Sulfametoxazol. La administración conjunta de ambos fármacos parece retardar la absorción del Sulfometoxazol. Las concentraciones sanguíneas máximas de Trimetoprima se alcanzan en 2 horas en la mayoría de los pacientes, mientras que las concentraciones máximas de Sulfometoxazol se alcanzan después de 4 horas. Las vidas medias de ambos principios activos son de alrededor de 10 a 11 horas. La Trimetoprima se distribuye y concentra con rapidez en los tejidos y cerca del 40 % se une a las proteínas plasmáticas en presencia de Sulfametoxazol. El volumen de distribución de la Trimetoprima es casi nueve veces mayor que el del Sulfametoxazol. El fármaco penetra con facilidad en el líquido cefalorraquídeo, en el esputo y en la bilis. Casi el 65 % del Sulfametoxazol se une a las proteínas plasmáticas. Alrededor del 60 % de la Trimetoprima administrada y un 25 a 50 % de Sulfametoxazol se excretan por la orina en 24 horas; también se excretan metabolitos de Trimetoprima. Los porcentajes de excreción y las concentraciones urinarias de ambos compuestos se reducen en forma significativa en los pacientes con uremia.
Microbiología: estudios in vitro han demostrado la susceptibilidad de los siguientes microorganismos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Morganella Morganii indol positivo, especies de Proteus incluyendo Proteus vulgaris. El espectro antimicrobiano incluye los siguientes microorganismos patógenos: Haemophillus influenzae cepas resistentes a la Ampicilina, Streptococus pneumoniae, Shigella flexneri y Shigella sonnei.

Posologia y administracion
No se recomienda en niños menores de 2 meses.
Infecciones del tracto urinario, Shigellosis en adultos y niños y Otitis media aguda en niños.
Adultos: la dosis usual en el tratamiento de infecciones del tracto urinario es de 20 ml de Cotrimoxazol Vannier suspensión cada 12 horas durante 10 a 14 días.
La misma dosificación diaria está indicada en el tratamiento de la Shigellosis durante 5 días.
Niños: en los casos de otitis media aguda e infecciones del tracto urinario en niños se recomienda 8 mg/ Kg de Trimetoprima y 40 mg/ Kg de Sulfametoxazol cada 24 horas, administrados en dosis divididas cada 12 horas durante 10 días.
La misma dosificación diaria está indicada en el tratamiento de la Shigellosis durante 5 días.
Niños de 2 meses o más de edad.

Peso (Kg)
Susp. oral (ml)
Frecuencia
10
5
Cada 12 horas
20
10
Cada 12 horas
30
15
Cada 12 horas
40
20
Cada 12 horas

Para pacientes con insuficiencia renal: Para estos casos hay una reducción de la dosis de acuerdo a la siguiente tabla:

Clearance de creatinina (ml/min.)
Dosis recomendada
+ 30
Dosis usual
15-30
La mitad de la dosis habitual
- 15
No se recomienda su uso

Exacerbación aguda de bronquitis crónica en adultos: la dosis usual en estos casos es de 20 ml de Cotrimoxazol Vannier suspensión cada 12 horas durante 14 días.
Pneumocystis carinii pneumoniae:
Tratamiento: Adultos y niños: la dosis recomendada es de 15 a 20 mg/ Kg de Trimetoprima y 75 a 100 mg/ Kg de Sulfametoxazol, cada 24 horas en dosis divididas cada 6 horas durante 14 días a 21 días.

Peso (Kg)
Susp. oral (ml)
8
5
16
10
24
15
32
20
40
25
48
30
64
40
80
50

 Para administrar dosis de 15 mg/ Kg de Trimetoprima y 75 mg/ Kg de Sulfametoxazol, cada 24 horas: administrar el 75 % de las dosis indicadas en la tabla anterior.

Profilaxis:
Adultos: la dosis recomendada es: 1 comprimido de Cotrimoxazol Vannier Forte por día.
Niños: la dosis recomendada es de 150 mg/ m2/ día de Trimetoprima con 750 mg/ m2/ día de Sulfametoxazol, administrados por vía oral dividos en dos tomas iguales durante 3 días consecutivos por semana. La dosis total diaria no debe exceder los 320 mg de Trimetoprima y 1600 mg de Sulfametoxazol.

Superficie corporal/m2
Susp. oral (ml)
Comprimidos
Frecuencia
0,26
2,5
---
Cada 12 horas
0,53
5
½
Cada 12 horas
1,06
10
1
Cada 12 horas

Diarrea del viajante: la dosis usual es de 20 ml de suspensión oral cada 12 horas durante 5 días.

CONTRAINDICACIONES
Está contraindicado en los casos de hipersensibilidad conocida a alguno de los principios activos y en pacientes con anemia megaloblástica debido a deficiencia de folatos. Además, está contraindicado durante el embarazo y la lactancia debido a que las sulfonamidas atraviesan la placenta y son excretadas en la leche materna pudiendo ocasionar kernicterus. Está contraindicado en niños menores de 2 meses (Ver Reacciones Adversas).
Debe discontinuarse su administración ante la primera aparición de rash cutáneo o cualquier signo de reacciones adversas. Signos clínicos como rash, dolor de garganta, fiebre, artralgia, tos, respiración entrecortada, palidez, púrpura o ictericia pueden ser indicios tempranos de reacciones adversas serias. En algunas instancias el rash cutáneo puede ser seguido por una reacción más severa como el síndrome de Stevens – Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis hepática o trastornos sanguíneos severos. Es recomendable realizar recuentos sanguíneos en forma frecuente durante la terapia.

No debe usarse en el tratamiento de la faringitis estreptocóccica. Estudios clínicos realizados sobre pacientes con tonsilofaringitis estroptocóccica del grupo A ß - hemolítico mostraron que tienen una mayor influencia en la insuficiencia bacteriológica cuando son tratados con esta asociación que aquéllos tratados con penicilina.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
Casos fatales, si bien raros, asociados con la administración de sulfonamidas han ocurrido debido a severas reacciones incluyendo síndrome de Stevens- Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante y agranulocitosis. Esta medicación debe discontinuarse ante el mínimo síntoma de reacción adversa. Signos clínicos tal como rash, lesiones en faringe o garganta, fiebre, artralgia, tos, dificultad al respirar, palidez, púrpura o ictericia pueden indicar prematuras reacciones serias, en algunas ocasiones el rash cutáneo puede ser seguido de severas reacciones tal como el síndrome de Stevens - Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrósis hepática o serios desórdenes sanguíneos. En pacientes que reciben sulfonamidas debe realizarse un recuento sanguíneo.
Cotrimoxazol Vannier no debe ser usado en el tratamiento de la faringitis estreptocóccica.
Debe ser administrado con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática folato deficientes (por ej. ancianos, alcohólicos crónicos, pacientes que reciben terapia anticonvulsivante, pacientes con síntomas de mala absorción y en pacientes con estado de mala nutrición) y en aquellos pacientes con alergias severas o asma bronquial. Puede presentarse hemólisis en individuos glucosa - 6-fosfato dehidrogenasa deficiente.
Con el objeto de minimizar el riesgo de reacciones adversas la duración del tratamiento debe ser tan breve como sea posible particularmente en pacientes de edad avanzada.
En el curso de tratamientos largos, controlar la fórmula hemática y si hubiera alteraciones discontinuar el tratamiento. Debe asegurarse un buen aporte hídrico durante el tratamiento para evitar la formación cristalurias o cálculos.
Uso en ancianos: Los riesgos de reacciones adversas severas son mayores en pacientes de edad avanzada o cuando existen condiciones que complican el cuadro, deterioro de la función hepática o renal o su uso concomitante con otros fármacos.
Uso como tratamiento de la Pneumocystis carinii pneumonía en pacientes con H.I.V: pacientes H.I.V. positivos pueden no tolerar o responder al Cotrimoxazol Vannier de la misma manera que los pacientes H.I.V. negativos. La incidencia de los efectos secundarios es mucho mayor en estos enfermos, particularmente rash, fiebre, leucopenia y valores elevados de las transaminasas.
Interferencia en pruebas de laboratorio: la Trimetoprima puede interferir con los exámenes de Metotrexato sérico que utiliza la técnica de la ligadura proteica competitiva cuando se utiliza dehidrofolato reductasa bacteriana como ligador proteico; sin embargo, no ocurre interferencia si el Metotrexato es medido por radioinmunoensayo. La presencia de Trimetoprima y Sulfametoxazol puede también interferir con la prueba Jaffé (picrato alcalino) para creatinina, causando un aumento más o menos del 10 % sobre los valores normales.
Interacciones con otras drogas: en pacientes ancianos que reciben diuréticos, principalmente tiazidas, conjuntamente con Cotrimoxazol se produce un aumento de la trombocitopenia con púrpura; además, se produce un aumento del tiempo de protrombina cuando se administran anticoagulantes tales como la warfarina, en estos casos debe controlarse el tiempo de coagulación. Se ha observado un aumento del 39 % de la vida media de la fenitoína y un descenso del 27 % del clearance de la misma luego de la administración de Cotrimoxazol debe controlarse el efecto excesivo de la fenitoína. Las sulfonamidas pueden desplazar el metotrexato en el sitio de unión con las proteínas plasmáticas aumentando así la cantidad de metotrexato libre.
Embarazo y efecto teratogénico: embarazo categoría C. No debe ser administrado durante el embarazo. En animales, se ha observado efectos teratogénicos como fisura palatina.
Carcinogénesis: en estudios en animales se ha comprobado que esta combinación no es carcinogénica.
Mutagénesis: no se han realizado estudios con ambas drogas en conjunto, pero si de Trimetoprima con la cual no se ha observado efecto mutagénico. Estudios in vitro han demostrado que el Sulfometoxazol solo y en combinación con Trimetoprima no produce daño en los cromosomas de los leucocitos en seres humanos. Estudios de leucocitos en seres humanos que han sido tratados con Cotrimoxazol han demostrado que no hubo alteración en los cromosomas.
Trastornos de la fertilidad: estudios en animales han demostrado que no se producen alteraciones en la fertilidad. 
Lactancia: no debe administrarse durante la lactancia puede producir kernicterus.
Pediatría: no debe administrarse a menores de dos años de edad.

reacciones ADVERSAS
Las reacciones adversas más comúnes son los trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia) y reacciones alérgicas cutáneas (rash y urticaria). Se han informado solo en muy raras ocasiones, casos fatales asociados con la administración de sulfonamidas, debido a reacciones severas que incluyeron síndrome de Stevens – Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplástica y otras discrasias sanguíneas.
Gastrointestinales: Hepatitis (incluso ictericia colestática y necrosis hepática), aumento de transaminasas séricas y bilirrubina, enterocolitis pseudomembranosa, pancreatitis, estomatitis, glositis, náuseas, emésis, dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Reacciones alérgicas: Síndrome de Stevens – Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxis, miocarditis alérgica, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, angioedema, fiebre medicamentosa, escalofríos, púrpura Henoch – Schoenlein, síndrome de enfermedad simil sérica, reacciones alérgicas generales, erupciones cutáneas, fotosensibilidad, inyección en la conjuntiva y esclerótica, urticaria y rash. Además se han reportado periartritis nodosa y lupus eritematoso sistémico.
Hematológicas: Agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica, anemia megaloblástica, hipoprotrombinemia, metahemoglobinemia, eosinofilia.
Genitourinarias: Insuficiencia renal, nefritis intersticial, elevación del BUN y la creatinina sérica, nefrosis tóxica con oliguria, anuria y cristaluria.
Neurológicas: Meningitis aséptica, convulsiones, neuritis periférica, ataxia, vértigo, tinnitus y cefalea.
Psiquiátricas: Alucinaciones, depresión, apatía y nerviosismo.
Endócrinas: las sulfonamidas tienen cierta similitud química con algunos bocígenos, diuréticos (acetazolamida y tiazidas) y agentes hipoglucemiantes orales. Pueden ocurrir reacciones de sensibilidad cruzada con estas drogas. Raramente se ha informado de diuresis e hipoglucemia en pacientes tratados con esta asociación.
Musculoesqueléticas: Artralgia y mialgia.
Respiratorias: Infiltraciones pulmonares.
Otras: Debilidad, fatiga, insomnio.

SOBREDOSIFICACION
La cantidad de una dosis única de Cotrimoxazol Vannier que pueda ser asociada con síntomas de sobredosis o como amenaza para la vida no han sido reportados. Síntomas de sobredosis con sulfonamidas incluyen: anorexia, cólicos, náuseas, vómitos, vértigo, dolor de cabeza, somnolencia e inconciencia. Pueden observarse fiebre, hematuria y cristaluria. Síntomas de sobredosis aguda con Trimetoprima incluyen: náuseas, vértigos, cefalea, depresión mental, confusión, depresión de médula ósea.
El tratamiento general incluye lavaje gástrico, emesis, fluidos orales e intravenosos. La acidificación de la orina aumenta la eliminación de Trimetoprima. Los pacientes deben ser monitoreados con controles hematológicos y electrolíticos. Si se evidencian signos de depresión de médula ósea se debe administrar de 5 a 15 mg diarios de leucovorina hasta restaurar una hematopoyesis normal.
Ante una eventualidad de sobredosificación, concurra al hospital más cercano o comuníquese con los Centros de Toxicología:

Hospital de Pediatría Ricardo Gutierrez
(011) 4962-6666/2247
Hospital A. Posadas
(011) 4654-6648 y 4658-7777

INFORMacion PARA EL PACIENTE
Debe mantenerse una buena hidratación durante el tratamiento con Cotrimoxazol Vannier para evitar cristalurias o cálculos. Deben realizarse estudios hematológicos y de la función renal en tratamientos prolongados.

PRESENTACION
Cotrimoxazol Vannie
r suspensión oral: envases conteniendo 10 y 50 frascos de 100 ml; este último para uso hospitalario.

CONSERVACION
Mantener a temperatura ambiente entre 15º y 30º C.
MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.

directora tecnica
Nancy Ruiz - Farmacéutica.

elaborado por

Laboratorio VANNIER s.a.
Laboratorio de Especialidades Medicinales

planta industrial y administracion
Benito Quinquela Martín 2228 (C1296ADT) Buenos Aires
Telefax: (011) 4301-7868  4303-4365/4366/4114  
Especialidad Medicinal autorizada por el M.S.
Certificado Nº 47.641